Selon l’OMS, près d’un million de professionnels de santé manquerait en Afrique. Une pénurie, diagnostiquée depuis des années dont la sonnette d’alarme n’a été tirée qu’en 2006 par l’OMS. Malgré des traitements connus : déléguer les tâches, investir dans la formation, revaloriser les personnels de santé ; aucune thérapie ne semble vraiment suivie. Il faut ajouter à cela le constat d’un manque de financement et de volonté politique à agir sur ce terrain. Comment mieux comprendre cette problématique ? C’est la question à laquelle Solthis a cherché à répondre en réalisant une revue bibliographique illustrée par ses expériences de terrain.
Résumé
57 pays, dont 36 en Afrique subsaharienne et 6 en Asie du Sud Est, connaitraient une pénurie aigue de personnels de santé avec un déficit cumulé de 4,3 millions de personnels. A cette carence s’ajoute les inégalités criantes : l’Afrique compte que 3% des agents de santé de la planète alors qu’elle concentre 11% de la population mondiale et supporte 24% de la charge de morbidité mondiale. Cette « crise » des ressources humaines en santé empêcherait la réalisation des Objectifs du Millénaire malgré un accroissement des financements en faveur de la santé.
Les causes de cette situation sont bien connues, en premier lieu desquelles figurent l’insuffisance des formations dans les PED qui ne produisent pas assez de RHS pour compenser les pertes dues à l’attrition, à l’émigration et aux décès des personnels. A cette production insuffisante s’ajoute les faibles capacités d’absorption des pays : les programmes d’ajustement structurel des institutions financières internationales et le manque de volonté politique ont limité les dépenses en santé des pays. L’insuffisance de recrutement et les rémunérations limitées laissant ainsi de nombreux personnels de santé au chômage malgré la pénurie ou les poussant à se tourner vers des sources de revenus alternatives qui les éloignent des centres de santé publics. Ensuite, les velléités migratoires déplacent chaque jour des personnels de santé des zones défavorisées vers les zones les plus riches par cercles concentriques, au niveau local et national d’abord, puis continental, et enfin international. Cependant il faut noter que la fuite des cerveaux, même si elle reste un enjeu éthique d’importance en mettant un peu plus sous tension des systèmes déjà à l’agonie, semble marginale face à l’ampleur du problème : les médecins et infirmières nés en Afrique et travaillant dans un pays de l’OCDE représenterait moins de 12% de la pénurie totale estimée pour l’Afrique, 9% pour les pays d’Asie du Sud Est. A la pénurie quantitative à l’échelle nationale s’ajoute ou se substitue une inéquitable distribution des RHS sur les territoires, les zones rurales et isolées étant délaissé au profit de zones urbaines considérées comme plus attrayante en termes de conditions de vie, de travail, et de possibilités d’avancement. Et les perspectives d’évolution sont peu optimistes avec un fardeau croissant de la pandémie du VIH au Sud et une extension de la demande en RHS au Nord avec le vieillissement de la population.
Face à cette situation, plusieurs pistes d’actions ont émergé. La première consiste à adapter et augmenter drastiquement les formations de personnels au Sud. Cela nécessite notamment la création d’observatoire des RHS pour alimenter un plan national avec une vision à long terme des besoins à combler. Un deuxième type de stratégie est de se focaliser sur l’amélioration de la productivité des personnels déjà en place en optimisant leur utilisation. Il peut s’agir de recourir à des solutions innovantes liées aux technologies de l’information ou de mettre en place de systèmes de clinical mentoring pour soutenir les personnels en poste. Face à l’urgence, une des pistes privilégiée à court terme est de réorganiser le skill mix au sein des équipes de soins au travers de la délégation de tâches qui donne des responsabilités nouvelles à des cadres moins qualifiés dont le temps et le coût de formation moins importants permettent d’étendre rapidement le nombre. Dernièrement, les stratégies d’incitations à la performance semblent également gagner du terrain dans les pays d’Afrique centrale. Pour améliorer la rétention et corriger les déséquilibres dans la répartition des personnels de santé, divers types d’incitations financières, non financières et de mesures visant à revaloriser le travail des RHS sont mis en avant telles que la construction d’école dans les zones rurales ou la mise en place de système de protection pour les RHS.
Aucune de ces pistes ne constitue néanmoins un remède miracle et les recherches doivent être approfondies dans tous les domaines. A l’échelle internationale, il est du devoir des pays du Nord de mettre en place des limites éthiques au débauchage des RHS du Sud. Surtout, un engagement financier décisif est nécessaire pour renforcer durablement les systèmes de santé des PED. Si la communauté internationale et les agences de développement ont indéniablement inscrit cette problématique à leur ordre du jour, les changements réels tardent à se matérialiser.
