Solthis Solidarité Thérapeutique et Initiatives pour la Santé

MADAGASCARPRODUITS DE SANTÉ ET SYSTÈME PHARMACEUTIQUELutte conte le VIH / Sida

Les enjeux

La séroprévalence du VIH/sida à Madagascar est estimée à 0,21% avec une épidémie qui apparait très concentrée chez des sujets qui ont certains facteurs de risque socio-comportemental, notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, mais le profil de l'épidémie demeure incomplètement connu.

Depuis 2009, l'appui de Solthis s'est concentré sur la mise en place d'un suivi virologique (charge virale, tests de résistance) et la connaissance viro-épidémiologique de l'épidémie, en collaboration avec le Laboratoire National de Référence (LNR) de Antananarivo et le CHU de Necker de Paris, ainsi que les médecins référents VIH et les autorités sanitaires de Madagascar.

Objectifs

• Contribuer à la prévention par une meilleure compréhension de l'épidémie
• Documenter la résistance transmise aux ARV et gérer les échecs thérapeutiques

Activités

Etude sur les résistances primaires (suivi virologique)

• Collecte, envois et analyse de 162 prélèvements de plasmas de patients sélectionnés sur une base clinique (suspicion d'échec thérapeutique) ou épidémiologique (risque de résistance primaire), correspondant au tiers de l’ensemble des patients suivis dans le pays, des 5 principaux sites de prise en charge du pays. Ces prélèvements ont été transmis au laboratoire de virologie du CHU Necker pour l'évaluation de la charge virale, des tests de résistance et le typage du VIH
• Etude des résistances primaires chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes malgaches : collecte et envois de 111 prélèvements en cours d'analyse au CHU Necker
• Etablissement du profil socio-comportemental des patients inclus dans les études virologiques 
• Collecte des prélèvements pour un complément d'étude des résistances primaires dans la population générale (en cours)
• Mission de restitution des résultats partiels des études virologiques aux partenaires à Madagascar
• Soumissions de communications scientifiques dans des conférences internationales : un poster électronique à l'IAS de Rome en 2010, un poster une communication orale à l'ICASA en décembre 2011
• Mission d'appui aux médecins des régions pour l'utilisation des outils de suivi biologique, notamment la charge virale (opérationnelle au LNR de Madagascar depuis 2011) et la gestion des échecs thérapeutiques (adaptation de la conduite thérapeutique aux résultats des analyses virologiques)
• Appui aux autorités nationales pour l'adaptation des recommandations thérapeutiques de prise en charge des personnes infectées par le VIH

Assistance technique sur le volet approvisionnement pour les négociations de passage en phase 2 du Round 8 du Fonds mondial

• Appui pour les réponses aux clarifications du Fonds mondial (LFA et unité approvisionnement) pour les négociations de passage en phase 2 du Round 8
• Appui pour les révisions des quantifications des intrants pour les négociations de passage en phase 2 du Round 8, notamment en lien avec les résultats de l'étude sur les résistances primaires qui ont un impact direct sur les recommandations nationales et donc le plan GAS

Résultats

Les résultats partiels des études virologiques ont permis de mettre à jour le profil particulier de l'épidémie malgache, et notamment les éléments suivants :

• mise en évide d'un taux exceptionnellement important des résistances primaires aux ARV, de l'ordre de 25% chez les sujets naïfs de traitement ARV. Ce taux de résistance primaire est particulièrement étonnant dans une population n’ayant qu’un faible accès aux ARV. Il s’accompagne d’une grande uniformité de ces résistances : 88% étaient de sous-type B et portaient la mutation 215D isolée, ou associée à une mutation 210W. Ces résistances concernent particulièrement les hommes ayant des relations sexuelles (50% des sujets étudiés portaient une résistance primaire) et certaines régions
• le génotypage des virus a permis de confirmer la forte diversité virale de l’épidémie malgache. Sur 118 virus qui ont pu être amplifiés, on a distingué 10 sous-types différents

Ces observations font apparaître assez clairement l’image d’un cluster de virus résistants à l’AZT et au D4T, qui circulerait principalement dans 2 populations. Ces résultats, qui portent sur une proportion importante de la file active, doivent toutefois être confirmés sur une population plus représentative, d'où la poursuite de l'étude prévue en 2012. Ils ont néanmoins d’ores et déjà des implications importantes sur les recommandations thérapeutiques nationales, qui doivent prendre en compte le fait que de nombreux patients ne sont, dès leur dépistage, pas sensibles à deux molécules essentielles des premières lignes habituelles. C'est pourquoi Solthis apporte une assistance technique aux autorités malgaches sur le volet approvisionnement pour le passage en phase 2 du Round 8 afin que les résultats de l'étude soient pris en compte dans le plan GAS national.

L'appui de Solthis apporte ainsi un éclairage particulier sur le profil de l'épidémie, non disponible par ailleurs à ce jour, et susceptible de guider la politique de dépistage/prévention et de prise en charge du VIH dans le pays.